社会福祉法人石川県社会福祉協議会

医療的ケア児等コーディネーター養成研修　(151)
※は必須項目です。必ず入力してください。
法人・団体名※	例：社会福祉法人○○会
申込担当者名※	例：加能　太郎
郵便番号 ※	－例：921-1234（半角数字）
住　所 1 ※	例：○○市□□町1丁目2番地
住　所 2	例：石川ビル 1階
電話番号 ※	例：076-123-4567（半角数字）
FAX番号	例：076-123-4568（半角数字）
メールアドレス ※	例：aaa@bbb.com（半角英数）
メールアドレス ※	確認のため再度入力してください。　例：aaa@bbb.com（半角英数）
備考欄

推薦順位	（半角数字）
受講者氏名 ※	例：兼六　花子
フリガナ※	例：ケンロク　ハナコ（全角カタカナ）
勤務先名称 ※	例：○○○苑　△△事業所
勤務先住所等	上記法人の住所、電話番号と同じ場合、入力不要郵便番号－例：921-2345（半角数字）住所電話番号　例：076-234-5678（半角数字）
種　別 ※	（小分類）で「その他」選択の場合、備考欄に詳細入力
職　種 ※	（小分類）で「その他」選択の場合、備考欄に詳細入力
年　齢 ※	歳（半角数字）
生年月日※	年月日
性　別 ※	男女
従事年数 ※	年　社会福祉事業に従事した通算経験年数（半角数字）年未満の月数は、備考欄に入力してください。
支援者養成研修※
職種が「看護師」の方(開催要項の 10.(5)を確認した上でご入力ください)
受講上の配慮事項
医療的ケア児への支援経験(年数)※
備考欄